三部门联合发文，鼓励开展社区、连锁化的康复中心和护理中心！

国卫老龄发〔2021〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（老龄办）、中医药管理局：

为贯彻落实全国老龄工作会议精神，协同推进健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略，持续增加老年健康服务供给，切实提高老年健康服务质量，不断满足老年人的健康服务需求，现就全面加强老年健康服务工作通知如下：

一、增强老年健康服务意识

人口老龄化是我国今后相当长一个时期的基本国情，健康服务需求是老年人最急迫、最突出的需求，促进健康老龄化是积极应对人口老龄化的长久之计。提升医疗卫生服务体系的适老化水平，建立完善老年健康服务体系，推进老年健康预防关口前移，持续扩大优质老年健康服务的覆盖面，向内在能力不同的老年人提供精准健康服务，促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，是促进健康老龄化的必然要求。各地要强化健康老龄化理念，切实增强老年健康服务意识，提升老年健康服务水平，解决好老年人的操心事、烦心事，不断提升老年人在健康方面的获得感、幸福感和安全感。

二、做好老年健康服务

（一）加强老年人健康教育。在城乡社区加强老年健康知识宣传和教育，利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医养生保健等科普知识。组织实施老年人健康素养促进项目，有针对性地加强健康教育，提升老年人健康素养。利用老年健康宣传周、敬老月、重阳节、世界阿尔茨海默病日等契机，积极宣传《老年健康核心信息》《预防老年跌倒核心信息》《失能预防核心信息》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》等老年健康科学知识和老年健康服务政策。将老年健康教育融入临床诊疗工作，鼓励各地将其纳入医疗机构绩效考核内容。

（二）做实老年人基本公共卫生服务。落实国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务，到2025年，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到65%以上。利用多种渠道动态更新和完善老年人健康档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，推动健康档案的务实应用。各地结合实际开展老年健康与医养结合服务项目，重点为失能老年人提供健康评估和健康服务，为居家老年人提供医养结合服务，有条件的地方要逐步扩大服务覆盖范围。

（三）加强老年人功能维护。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、干预及分类指导，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导，提高公众对老年痴呆防治知识的知晓率。鼓励有条件的地方开展老年人认知功能筛查，及早识别轻度认知障碍，预防和减少老年痴呆发生。组织开展老年人失能（失智）预防与干预试点工作，鼓励有条件的省（区、市）组织开展省级试点工作，减少老年人失能（失智）发生。加强老年人伤害预防，减少伤害事件发生。鼓励有条件的地方开展老年人视、听等感觉能力评估筛查，维护老年人内在功能。组织开展老年口腔健康行动，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，降低老年人口腔疾病发生率。组织实施老年营养改善行动，改善老年人营养状况。

（四）开展老年人心理健康服务。重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。总结推广老年心理关爱项目经验，各省（区、市）要组织实施省级项目。到2025年，老年心理关爱项目点覆盖全国所有县（市、区）。

（五）做好老年人家庭医生签约服务。加强家庭医生签约服务宣传推广，为老年人提供基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、预约和转诊、用药指导、中医“治未病”等服务。提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率，到2025年不低于80%。进一步强化服务履约，采取更加灵活的签约周期，方便老年人接受签约服务。家庭医生要定期主动联系签约老年人了解健康状况，提供针对性的健康指导，切实提高签约老年人的获得感和满意度。

（六）提高老年医疗多病共治能力。加强国家老年医学中心和国家老年区域医疗中心设置与管理，鼓励建设省级老年区域医疗中心。加强综合性医院老年医学科建设，到2025年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。医疗机构要积极开展老年综合评估、老年综合征诊治和多学科诊疗，对住院老年患者积极开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等高风险筛查，提高多病共治能力。鼓励各地争取资源加强基层医疗卫生机构老年健康服务科室建设，充分发挥大型医院的帮扶带动作用，借助医疗联合体等形式，帮助和指导基层医疗卫生机构开展老年健康服务，惠及更多老年人。

（七）加强老年人居家医疗服务。贯彻落实《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》要求，增加居家医疗卫生服务供给，重点对居家行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护。扩大医疗机构提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务的范围，鼓励医联体提供居家医疗服务，按规定报销相关医疗费用，按成本收取上门服务费。

（八）加强老年人用药保障。完善社区用药相关制度，保证老年慢性病、常见病药品配备，方便老年人就近取药，提高老年人常见病用药可及性。鼓励医疗机构开设药学门诊，发展居家社区药学服务和“互联网+药学服务”，为长期用药老年人提供用药信息和药学咨询服务，开展个性化的合理用药宣教指导。落实慢性病长期处方制度的有关要求，为患有多种疾病的老年患者提供“一站式”长期处方服务，减少老年患者往返医院次数，解决多科室就医取药问题。鼓励医疗机构开展老年人用药监测，并将结果运用到老年人日常健康管理之中，提高老年人安全用药、合理用药水平。

（九）加强老年友善医疗服务。贯彻落实《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》《关于实施进一步便利老年人就医举措的通知》要求，从文化、管理、服务、环境等方面，加快老年友善医疗机构建设，方便老年人看病就医；不断优化医疗服务流程，改善老年人就医体验。全面落实老年人医疗服务优待政策，完善诊间、电话、自助机、网络、现场预约等多种预约挂号方式，保留一定比例的现场号源。医疗机构内的各种标识要醒目、简明、易懂、大小适当，要对公共设施进行适老化改造，配备必要且符合国家无障碍设计标准的无障碍设施。鼓励医疗机构设立志愿者服务岗，明确导诊、陪诊服务人员，提供轮椅、平车等设施设备。到2025年，85%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗机构。

（十）大力发展老年护理、康复服务。贯彻落实《关于加强老年护理服务工作的通知》《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》要求，鼓励医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等，加强接续性医疗机构建设，畅通双向转诊通道。通过新建、改（扩）建、转型发展，鼓励多方筹资建设基于社区、连锁化的康复中心和护理中心。鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需要设置和增加提供老年护理、康复服务的床位。鼓励有条件的地区和医疗机构开展“互联网+护理服务”。鼓励二级及以上综合性医院提供康复医疗服务。通过为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者功能恢复。

（十一）加强失能老年人健康照护服务。完善从专业机构到社区、居家的失能老年人健康照护服务模式。鼓励建设以失能老年人为主要服务对象的护理院（中心）。鼓励二级及以下医院、基层医疗卫生机构与护理站建立签约合作关系，共同为居家失能老年人提供健康照护服务。面向居家失能老年人照护者开展照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。借助信息化手段，对失能低收入老年人的医疗保障、健康照护等情况以及因病返贫风险进行动态监测，维护失能低收入老年人身心健康。

（十二）加快发展安宁疗护服务。推动医疗机构根据自身功能和定位，开设安宁疗护病区或床位，开展安宁疗护服务。推动有条件的地方积极开展社区和居家安宁疗护服务，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及其家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。

（十三）加强老年中医药健康服务。二级及以上中医医院要设置“治未病”科室，鼓励开设老年医学科，增加老年病床数量，开展老年常见病、慢性病防治和康复护理。提高康复、护理、安宁疗护等医疗机构的中医药服务能力，推广使用中医药综合治疗。到2025年，三级中医医院设置康复科比例达到85%。积极发挥城乡社区基层医疗卫生机构为老年人提供优质规范中医药服务的作用，推进社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸，到2025年，65岁及以上老年人中医药健康管理率达到75%以上。鼓励中医医师加入老年医学科工作团队和家庭医生签约团队。积极开展中医药膳食疗科普等活动，推广中医传统运动项目，加强中医药健康养生养老文化宣传。

（十四）做好老年人传染病防控。医疗卫生机构要按照传染病防控部署，及时为老年人接种相关疫苗。有条件的地方做好流感、肺炎等疫苗接种，减少老年人罹患相关疾病风险。在疫苗接种工作中，对独居、高龄、行动不便或失能等特殊老年人，要给予重点关注，提供周到服务。加强老年人结核病防治工作，做好老年结核病患者的定点救治。积极开展老年人艾滋病预防知识宣传教育，有条件的地区提供艾滋病检测服务。建立老年人突发公共卫生事件应急处置机制和预案，在突发传染病等重大公共卫生事件中，充分考虑老年人特点，保障老年人应急物资和医疗卫生服务供给。

三、强化老年健康服务的组织保障

（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门（老龄办）、中医药主管部门要切实增强为老服务意识，将老年健康服务工作摆上重要议事日程，每年至少召开一次专题会议重点研究部署。要落实各内设机构和直属联系单位相关职责，形成工作合力，加大资金、政策、人员倾斜，共同做好老年健康服务工作。要加强行风建设，将提供老年健康服务的医疗机构纳入卫生健康“双随机一公开”行业监督内容。充分发挥涉老社会组织作用，为老年人提供健康促进、健康照护和精神慰藉等服务。

（二）加强政策保障。推动将老年健康服务体系建设和老年健康服务作为重要内容纳入各地卫生健康服务体系建设规划和卫生健康事业发展规划，促进城乡、区域老年健康服务均衡发展。结合疾控体系改革和医药卫生体制改革，加强老年健康服务供给侧改革，加强老年疾病预防控制能力建设，优化老年医疗服务资源。深入开展健康中国行动老年健康促进行动，推动将老年健康服务相关项目纳入各级政府民生实事项目。

（三）加强科技支撑。推进国家老年疾病临床医学研究中心等老年医学研究机构建设。鼓励各级卫生健康行政部门、中医药主管部门设立老年健康科研专项，加强老年健康科学研究，支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发，加强老年健康科研成果转化和适宜技术推广。逐步完善全国老龄健康信息管理系统，促进各类健康数据的汇集和融合，整合信息资源，实现信息共享，以信息化推动老年健康服务管理质量提升。

（四）加强队伍建设。加强老年医学学科建设和发展。加强内科、全科专业住院医师的老年医学知识与技能培训。组织实施老年医学紧缺人才培训项目。支持退休、转岗的护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开展医疗护理员职业技能培训和就业指导服务，充实长期照护服务队伍。

国家卫生健康委
全国老龄办
国家中医药局